Типы дифференциальной диагностики инфаркта миокарда, проблемы постановки диагноза

Программа диагностического обследования

Типы дифференциальной диагностики инфаркта миокарда, проблемы постановки диагноза

Инструментальныеметоды диагностики инфаркта миокарда:

  • ЭКГ. Электрокардиографическими критериями инфаркта миокарда являются изменения, служащие признаками:

1)повреждения – дугообразный подъемсегмента ST выпуклостью вверх, сливающийсяс положительным зубец T или переходящийв отрицательный зубец T (возможнадугообразная депрессия сегмента STвыпуклостью вниз);

2)крупноочагового или трансмурального инфаркта – появление патологическогозубца Q, уменьшение амплитуды зубца Rили исчезновение зубца R и формированиеQS;

3)мелкоочагового инфаркта – появлениеотрицательного симметричного зубца T.

ЭКГкритериями определённого инфарктамиокарда являются:

  • наличие QR>=0,03 с в двух и более последовательных отведениях V1 – V3.
  • Зубец Q>= 1 мм в двух и более последовательных отведениях I, II, aVF, V2-V4.

Наибольшейдостоверностью обладаютэлектрокардиографические данные вдинамике, поэтому электрокардиограммыпри любой возможности должны сравниватьсяс предыдущими.

Лабораторныеметоды исследования при инфарктемиокарда:

  • лейкоцитоз, пояляющийся через несколько часов после развития ИМ и сохраняющийся в течение 3-7 дней;
  • сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
  • уменьшение количества эозинофилов, вплоть до анэозинофилии;
  • увеличение СОЭ через 1-2 дня после повышения лейкоцитов; максимальный уровень СОЭ наблюдается обычно между 8-м и 12-м днём болезни; в дальнейшем постепенно уменьшается;
  • содержание ферментов в сыворотке крови:
  • повышение АсАТ через 8-12 часов, после начала ангинозного приступа, максимальный подъём на 2-е сутки, затем постепенное снижение до нормы к 3-7 дню;
  • ЛДГ – повышается через 24 –48 часов от начала заболевания, достигает наивысшего уровня к 3-5 дню, постепенно снижаясь до исходного уровня к 8-15 дню.

Биомаркёрынекроза миокарда:

  • миоглобин – наиболее ранний биомаркёр ИМ, появляющийся в периферической крови в среднем через 3,3 часа от начала ИМ;
  • тропонин (компонент тропонинового комплекса кардиомиоцитов – кардиоспецифических белков ТнТ и ТнI). Повышение ТнТотмечается спустя 3,5-8,1 часа (в среднем 5 часов), ТнI – соответственно 4-6,5 часов (4,5 часа). Необходимо повторное исследование тропонинов у больных с подозрением на ИМ по прошествии 6-12 часов наблюдения;
  • определение изофермента МВ креатинфосфокиназы (КК-МВ) – при ИМ повышение его в 2 раза в сравнении с нормой (через 3,5-5,3 часа).

Визуализационные технологии в диагностике инфаркта миокарда

  1. эхокрдиография;

  2. эхокардиография с радионуклеидами.

Дифференциальный диагноз

Ошибкичаще возникают при атипично протекающеминфаркте миокарда, в том числе прибезболевом его течении.

Оструюлевожелудочковую недостаточность приинфаркте миокарда, если она протекаетна фоне повышенного артериальногодавления, нередко расценивают какпроявление гипертонического криза;кардиогенный шок при безболевом инфарктемиокарда, когда он сопровождаетсясопорозным состоянием, может бытьпричиной ошибочного диагноза прекоматозногосостояния другой этиологии.

Гастралгическуюформуинфаркта миокарда принимают за:

  • пищевое отравление,
  • перфоративную язву желудка,
  • острый холецистит.
  • при правосторонней локализации болей ставят диагноз пневмонии или плеврита.

Необычнаялокализация и иррадиация болей могутпривести к неправильному диагнозуплексита или остеохондроза с корешковымсиндромом. В отличие от этих заболеванийинфарктмиокарда практически всегда сопровождаетсясимптомами общего характера:

  • слабостью,
  • адинамией,
  • тахикардией,
  • падением артериального давления.

Для невралгиихарактерно:

  • боль продолжительная и локализуется по ходу межреберных нервов,
  • выявляются болевые точки при пальпации межреберных нервов и позвоночника,
  • обычные анальгетики (анальгин, амидопирин) эффективны,
  • изменения ЭКГ и периферической крови отсутствуют.

Дифференциацияинфаркта миокарда от расслаивающейаневризмы аорты,так как многие, симптомы сходны. Для расслаивающей аневризмы аорты характерно:

  • отсутствие характерных для острой коронарной недостаточности изменений на ЭКГ, появление признаков распространения расслоения аорты на область отхождения магистральных сосудов,
  • иррадиация боли в затылок, спину, поясничную область, в живот и малый таз,
  • отмечается развитие анемии,
  • появление зон асинергии при острой ишемии и инфаркте миокарда при ультразвуковом исследовании
  • при радиологических (“визуализация” очага некроза миокарда при радионуклидной ангиокардиографии), рентгеноангиографических методах (попадание контрастного вещества из просвета аорты в толщу ее стенки при расслаивающей аневризме аорты или же тромбоз коронарных артерий при инфаркте миокарда),
  • исследования активности некоторых ферментов и их кардиоспецифических изоферментов (например, аспарагиновая и аланиновая аминотрансферазы, ЛДГ1, МБ изофермент КФК) в сыворотке крови, содержания миоглобина в сыворотке крови и моче.

Дифференциацииострой коронарной недостаточности оттромбоэмболии легочной артерии:

  • тромбоэмболия обычно развивается в послеоперационном (особенно после абдоминальных, урологических, гинекологических операций) или послеродовом периоде, а также у больных тромбофлебитом, флеботромбозом,
  • для тромбоэмболии более характерно острое появление (или нарастание) признаков правожелудочковой недостаточности, чем болевой синдром,
  • электрокардиографическая картина при тромбоэмболии может напоминать картину нижнего инфаркта (но без патологического зубца Q во II отведении).

Дифференциацииострой коронарной недостаточности отострого перикардита.

  • перикардит может быть первичным, но чаще является осложнением таких заболеваний, как ревматизм, туберкулез, уремия и др.,
  • шум трения перикарда появляется с первых часов и может усиливаться при надавливании стетоскопом на грудную стенку,
  • боль при перикардите появляется одновременно с лихорадкой, лейкоцитозом и увеличением СОЭ, не иррадиирует, беспокоит больного меньше в положении сидя, может перемежаться короткими ремиссиями,
  • на ЭКГ при остром перикардите в отличие от инфаркта миокарда сегмент ST приподнят во всех трех стандартных отведениях и не выпуклой, а вогнутой дугой, отсутствуют патологические зубцы Q, сохраняются зубцы R, уменьшается лишь их амплитуда,
  • при появлении выпота в полости перикарда боль исчезает, перестает выслушиваться шум трения перикарда, диагноз подтверждается при рентгенологическом и эхокардиографическом исследовании.

Дифференциальнаядиагностика со спонтанным пневмотораксом,особенно левосторонним.

  • боль может быть очень резкой, иногда она даже способствует развитию шока,
  • нет характерных изменений ЭКГ, содержания ферментов и миоглобина сыворотки крови, миоглобина в моче,
  • боль усиливается при дыхании, разговоре,
  • характерна резкая одышка,
  • при перкуссии – выраженный тимпанический звук на пораженной стороне, дыхание ослаблено или не прослушивается,
  • в первые часы не бывает лихорадки, лейкоцитоза, повышенной СОЭ,
  • рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Дифференциальнаядиагностика с опоясывающим лишаем.

  • обнаруживаются высыпания пузырьков на гиперемированном основании по ходу межреберного нерва,
  • отсутствие изменений на ЭКГ.

Дифференциальнаядиагностика с перфоративной язвойжелудка или двенадцатиперствной кишки.

  • при перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боль обычно наблюдается только в эпигастральной области, не распространяясь на грудину, не имеет типичной для инфаркта миокарда иррадиации,
  • живот обычно втянут, тогда как при инфаркте миокарда скорее вздут,
  • выраженного и постоянного напряжения брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины при инфаркте миокарда не бывает,
  • исчезновение печеночной тупости и появление воздуха в брюшной полости говорит о наличии перфоративной язвы,
  • изменения ЭКГ подтверждают или позволяют отвергнуть диагноз инфаркта миокарда.

Дифференциальнаядиагностика инфаркта миокарда и острогопанкреатита:

  • для панкреатита характерна внезапно возникающая острая мучительная боль в верхней части живота, которая может иррадиировать в левую руку, лопатку и межлопаточную область,
  • на фоне боли часто развивается шок с выраженным снижением АД,
  • для панкреатита характерна постоянная боль, тогда как при инфаркте наблюдается волнообразное усиление боли,
  • при панкреатите боль часто имеет опоясывающий характер, чего не наблюдается при инфаркте миокарда,
  • боль при панкреатите сохраняется длительно, тогда как при неосложненном инфаркте миокарда обычно длится несколько часов,
  • выраженный метеоризм и повторная рвота более характерны для панкреатита, чем для инфаркта миокарда,
  • наблюдаются повышение температуры, высокий лейкоцитоз, увеличение СОЭ, увеличивается активность ряда ферментов крови, в том числе аминотрансфераз, ЛДГ,
  • на ЭКГ при остром панкреатите довольно часто выявляются снижение сегмента ST ниже изоэлектрической линии и отрицательный или двухфазный зубец Т, что говорит о коронарной недостаточности,
  • могут наблюдаться нарушения сердечного ритма и проводимости, эти изменения ЭКГ при остром панкреатите обусловлены ухудшением коронарного кровообращения в период шока, но возможно, появляются в связи с образованием мелких очагов некроза в сердечной мышце под влиянием поступающих в кровь протеолитических ферментов поджелудочной железы; однако на ЭКГ при панкреатите обычно не бывает изменений, типичных для крупноочагового инфаркта миокарда,
  • повышение активности диастазы в крови и моче свидетельствует о наличии острого панкреатита,
  • активность аминотрансфераз в крови при инфаркте миокарда повышается в значительно большей степени, чем при панкреатите,
  • при панкреатите не увеличиваются содержание миоглобина и активность МБ КФК в сыворотке крови.

Дифференциальнаядиагностика ИМ при обнаружении подъёмаSTвключает случаи:

  • синдрома ранней реполяризации,
  • приступа спастической стенокардии,
  • изменений у кокаиновых наркоманов,
  • острого перикардита,
  • постинфарктной аневризмы,
  • синдрома WPW.

При регистрациидепрессии STлибо отрицательных Т на исходной ЭКГ равновероятны нестабильная стенокардияи ИМ. Необходимо в этих случаях исследованиебиомаркёров некроза.

Источник: https://studfile.net/preview/3969090/page:4/

Диагностика инфаркта миокарда: методы постановки диагноза – МОГБУЗ Поликлиника № 2

Типы дифференциальной диагностики инфаркта миокарда, проблемы постановки диагноза

Заболевание, которое обуславливается острой сердечной недостаточностью и некротическими очагами (одним или несколькими), называется инфарктом миокарда. Причина ИМ в недостатке кислорода для сердца, что происходит из-за нарушения кровообращения. Отмершие клетки ткани сердца замещаются клетками соединительной ткани, образуя постинфарктный рубец.

Развитие болезни происходит на фоне поражения коронарных сосудов атеросклерозом.

Зачастую инфаркт миокарда случается у людей, страдающих стенокардией, но бывает и без каких-либо проявлений ишемии, да и любых других симптомов.

Иногда наблюдается у человека прединфарктное состояние, когда остается всего шаг до самого инфаркта. В это время главное – правильно поставленный диагноз, в чем поможет диагностика инфаркта миокарда.

Методы диагностирования ИМ:

  1. Рассмотрение жалоб больного и медицинской карты, где указаны заболевания, которые могут быть предпосылками к ИМ.
  2. Лабораторное исследование.
  3. Инструментальные методы диагностики.
  4. Дифференциальное диагностирование.
  • Догоспитальная диагностика ИМ:
  • Первоначальная диагностика инфаркта миокарда проводится врачами скорой помощи, что позволяет оказать адекватную помощь человеку, привести его в стабильное состояние, чтобы без риска для жизни транспортировать в стационар.
  • Врач выслушивает жалобы пациента и диагноз «инфаркт миокарда» выставляется при наличии следующих симптомов:
  • боль в области сердца, которая отдает в эпигастральную область, под лопатку, в конечности, нижнюю челюсть;
  • боль может быть жгучей, довольно сильной, носить приступообразный характер, причем, каждая следующая волна боли сильнее предыдущей;
  • длительность приступа более получаса, может затягиваться на пару часов и даже суток;
  • боли в сердце не снимаются приемом нитроглицерина, корвалола, валидола;
  • не становится легче в любом положении тела.

Прибывшие врачи проводят опрос больного на предмет:

  • длительности приступа и характеристики боли;
  • был ли прием лекарственных препаратов и если «да», то каких, с какой периодичностью и дозировкой, результат приема.

После приведения больного в относительно стабильное состояние, его переносят в машину «скорой помощи» и отправляют в больницу для дальнейшего обследования и лечения.

Лабораторная диагностика инфаркта миокарда

  1. Измерение температуры тела – показатели на уровне 38 – 39 градусов – указывает на наличие осложнений, например, перикардит или пневмония.
  2. Развернутый анализ крови:
  • лейкоцитоз – сдвиг формулы влево – проявляется через сутки от начала приступа;
  • лимфопения;
  • анэзинофилия;
  • высокий уровень СОЭ – обнаруживается спустя пару дней от первого проявления заболевания.

При небольших инфарктах изменения в общем анализе крови могут и не наблюдаться.

  • повышенное содержание глюкозы;
  • сокращается время на свертывание крови, вырастает индекс протромбиновый, увеличивается количество фибриногена;
  • ацидоз – накапливание в крови ионов водорода и молочной кислоты;
  • вырастает уровень кальция.
  1. Маркеры некроза тканей миокарда.

Лабораторная диагностика выдает результаты, которые обязательно сопоставляются с выводами инструментального обследования.

Аппаратная диагностика ИМ:

  • ЭКГ.
  • Векторкардиография – выявляется аритмия разных видов, некротические очаги, гипертрофия желудочков.
  • Радиоизотопная методика – диагностирует заболевания сердца и сосудов, оценивает состояние миокарда.
  • Реография – рассматривает систему кровообращения.

 Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда

Так как симптомы инфаркта схожи с некоторыми заболеваниями, то специалистами высокого уровня проводится дифференциальная диагностика. Под инфаркт миокарда способны маскироваться следующие заболевания:

  • стенокардия – сложный затянувшийся приступ;
  • эмболия легких;
  • перикардит – воспалительный процесс во внешней оболочке сердца;
  • печеночные колики;
  • язва желудка с прободением;
  • аневризма аорты;
  • грыжа в области диафрагмы;
  • пневмония;
  • панкреатит в острой форме;
  • боли во время онкологического заболевания, туберкулеза, приступа радикулита.

Наиболее часто приходится проводить диагностику по отличию приступа стенокардии и инфаркта миокарда. Во время последнего ток крови блокируется полностью, тогда, как даже при тяжелой стенокардии кровь проходит по сосудам. Если все же обнаруживается нестабильная стенокардия, то требуется помещение больного под врачебный контроль – приступ «грудной жабы» может перерасти в инфаркт миокарда.

Дифференциальная диагностика при подозрении на инфаркт включает кроме основных исследований и дополнительные:

  1. Рентген грудной клетки – рассматриваются габариты сердца и, возможно, в легких обнаруживается застоявшаяся жидкость.
  2. Ангиография – рентген с предварительным введением в кровеносное русло красителя, что позволяет увидеть на снимке участки, заблокированные тромбами, а также отделы артерий, суженных из-за накопления атеросклеротических бляшек. Обследование обязательно выполняют перед операцией на сердце.
  3. Эхокардиограмма – показывает работу сердца в режиме реального времени. При исследовании определяются некротические участки тканей.
  4. Электрокардиограмма с нагрузкой – рассматривается работа сердечной мышцы при наличии нагрузки. Обследование возможно не раньше, чем через несколько дней или недель после сердечного приступа, в зависимости от состояния больного.
  5. МРТ и КТ – выдают подробную информацию о сердце человека. Сюда включается абсолютно все: параметры, работоспособность, проходимость сосудов и пр.

Диагностика острого инфаркта миокарда

  • сильная нестерпимая раздирающая загрудинная боль;
  • общая слабость;
  • пациент сильно возбужден, беспокоен, двигается и корчится на постели, стараясь принять удобное положение, чтобы облегчить боль, но этого не происходит;
  • бледность кожи, выступление холодного пота, охлаждение конечностей;
  • наблюдается изменение АД и тонуса симпатической нервной системы, причем, может быть как тахикардия с высоким АД, так и брадикардия – с низким артериальным давлением;
  • аритмия;
  • сложность дыхания, одышка;
  • страх смерти;
  • потеря сознания;
  • на кардиограмме видны признаки повреждения некротических участков сердца;
  • изменение лабораторных показателей, в частности, на первых порах увеличивается уровень кардиомиоцитов.

Домашний экспресс-тест на определение инфаркта миокарда – новинка, которая продается в аптечной сети. При помощи теста каждый человек может диагностировать у себя повреждение сердечной мышцы и вызвать врача. Особенно это важно, когда инфаркт миокарда проходит бессимптомно и переносится на ногах, от чего случаются серьезные осложнения. Для проведения теста необходимо всего лишь пара капель крови.

Источник:

Методы диагностики инфаркта миокарда: анализ крови, ЭКГ, ЭхоКГ и другие

Для инфаркта миокарда – острой формы ишемической болезни сердца (ИБС) – характерно развитие локального некроза (омертвения) сердечной мышцы.

Гибель ткани миокарда обусловлена абсолютным дефицитом или относительной недостаточностью кровоснабжения на этом участке.

Современные методы исследования позволяют диагностировать критическое состояние на начальной стадии и дифференцировать инфаркт миокарда от иных заболеваний со схожей симптоматикой.

Инфаркт толстого мышечного слоя сердца (миокарда) наступает из-за закупоривания коронарной артерии

Инфаркт миокарда возникает вследствие закупоривания коронарной артерии – кровеносного сосуда, снабжающего сердечную мышцу. Основным провоцирующим фактором развития острого кризиса выступает атеросклероз – отложения на стенках кровеносных русел в виде холестериновых бляшек.

К ведущим причинам развития ишемических нарушений относят:

  • старческий возраст;
  • курение;
  • поражение сердечных клапанов;
  • миокардиопатия;
  • повышение концентрации липидов и фибриногена в плазме;
  • наличие искусственного клапана сердца;
  • бактериальный эндокардит;
  • тромбоцитоз;
  • венозный тромбоз.

Анатомическое строение сердца представлено двумя желудочками и двумя предсердиями, однако поражение инфарктом чаще всего наблюдается изолированно в левом желудочке. Самостоятельное поражение предсердий и правого желудочка фиксируется крайне редко.

К наиболее частым симптомам относят:

  • чувство жжения в грудном отделе;
  • ощущение тяжести в шейной зоне;
  • дискомфорт в области челюсти;
  • мышечную слабость;
  • одышку;
  • затруднение дыхания;
  • нарушения сердечного ритма.

Характерные особенности болевого приступа при инфаркте миокарда

Особенность приступаХарактеристика
Локализация болиЗа грудиной, реже в области сердца
Характер болиДавящие, сжимающие, жгучие, режущие продолжительные боли
Положение больногоЗастывает на месте — боится сделать какое-либо движение из-за усиления болей
Поведение больногоТревога, страх, беспокойство
Иррадиация болиВ левое плечо, левую руку левую половину шеи и головы, под левую лопатку
Продолжительность приступаБолевой приступ затяжной, не снимается при приеме нитроглицерина или проходит на непродолжительное время и вновь возникает

У каждого пятого больного инфаркт протекает без возникновения клинических симптомов.

Методы диагностики и их показатели в зависимости от стадии инфаркта

При возникновении подозрения на инфаркт миокарда необходимо в экстренном порядке выполнить следующие диагностические исследования:

  • анализ крови (общий, биохимический);
  • электрокардиографию (ЭКГ);
  • эхокардиографию (ЭхоКГ).

Отсроченными мероприятиями являются:

  • коронарография – метод исследования сердца с контрастным веществом;
  • сцинтиграфия – способ радионуклидной диагностики.

Инфаркт миокарда в своём развитии проходит четыре стадии, для каждой из которых характерны свои специфические симптомы:

  1. Стадия 1 – острейшая фаза повреждения, продолжается с момента старта критического состояния до времени развития некротических поражений. Длительность варьируется от нескольких часов до трёх суток.
  2. Стадия 2 – острая, наблюдается в промежутке от точки развития некротических изменений до времени стабилизации процесса. Её продолжительность колеблется от нескольких дней до трёх недель.
  3. Стадия 3 – подострая, характеризуется уменьшением площади поражения, ограничением зоны некроза, началом коронарного рубцевания. Эта фаза может длиться до трёх месяцев.
  4. Стадия 4 – фаза рубцевания (занимает от 4-8 недель до восьми месяцев).

Анализ крови общий

Следующие изменения в составе крови указывают на инфаркт миокарда.

  1. Лейкоцитоз. Через несколько часов или в течение первых суток после острого состояния отмечается лейкоцитоз – увеличение белых кровяных клеток – лейкоцитов. Нормальные значения у лиц в возрасте старше 16 лет колеблются в пределах 4–9 x 10*9/л. При инфаркте их количество увеличивается до 10–15 x 10*9/л. Показатель возвращается в норму через 3–4 суток.
  2. Сдвиг лейкоцитарной формулы. Через несколько часов в лейкоцитарной формуле (процентном соотношении присутствующих видов лейкоцитов) определяется значительный сдвиг влево.
  3. Увеличение эозинофилов. На 5–7 день (на второй стадии) фиксируется эозинофилия – увеличение фагоцитирующих клеток. В норме у детей и взрослых, независимо от половой принадлежности, относительное содержание эозинофилов колеблется в пределах 1–5 %, нейтрофилов — 80%, палочкоядерных нейтрофилов — 12%.
  4. Увеличение РОЭ. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в первые сутки остаётся без изменений. Нормальные показатели для лиц мужского пола – 2–10 мм/ч, для женщин – 3–15 мм/ч. Спустя этот отрезок СОЭ может увеличиться и сохраняться до 40 дней.

Более информативным методом является биохимический анализ крови на кардиотропные белки – маркеры повреждения миокарда, основная характеристика которых приведена в таблице.

ПоказательВремя фиксации маркера в кровиПик максимального значенияПродолжительность возвращения к нормеПримечание
Тропонин Т2,5–3 часапервый пик – 10 часов; второй пик – 96 часовдо 20 днейПовышение тропонина Т в высоких пределах (до 400 раз от нормы) свидетельствует о крупноочаговом или трансмуральном инфаркте. Увеличение маркера не более чем в 37 раз информирует об инфаркте миокарда без зубца Q. Нормальный уровень тропонина Т в крови здорового человека не превышает 0,5 нг/мл.
Тропонин I2 часапервый пик – 6 часов, максимум – 2 суткидо 7 сутокТропонин I в норме практически не определяется. При интерпретации результатов исследования тропонина I следует учитывать, что дифференциальной чертой между инфарктом миокарда и иными патологиями является концентрация маркера в значениях 2–2,5 нг/мл.
Миоглобин30 минутот 6 до 12 часовот 12 до 24 часовПоказатель инфаркта миокарда – увеличение миоглобина в 15–20 раз. Референсная величина этих белковых соединений составляет у мужчин от 22 до 66 мкг/л, у женщин — от 21 до 49 мкг/л.
КФК (креатинкиназа) общаяот 6 до 12 часовчерез 12–24 часадо 4 сутокОжидаемое увеличение креатинкиназы – в 3–30 раз. Норма: женщины – менее 167 ед./л, мужчины – менее 190 ед./л.
КФК (креатинфосфокиназа) MB3 часа12 часовна 3–6 суткиНорма КФК-МВ: менее 24 ед./л, менее 6% от уровня активности КФК. Повышение значений указывает на возникновение очага некроза в миокарде.

Источник: https://gp2.su/serdechnaya-nedostatochnost/diagnostika-infarkta-miokarda-metody-postanovki-diagnoza.html

Дифференциальный диагноз инфаркта миокарда. Острый перикардит. Гипертрофическая кардиомиопатия

Типы дифференциальной диагностики инфаркта миокарда, проблемы постановки диагноза

Дифференциальный диагноз инфаркта миокарда проводится со следующими заболеваниями. • Затянувшийся, тяжелый приступ Ст.

Острый перикардит — острая боль в грудной клетке (может напоминать стенокардическую) усиливается на вдохе и лежа и несколько уменьшается в положении сидя или наклоне вперед.

Боль держится несколько часов или дней (в этот период больной не ощущает ее облегчения). В случае наличия выпота в полость перикарда можно выслушать шум трения перикарда и глухие тоны сердца. Пульс может быть слабого наполнения или парадоксальный. Повышенное венозное давление указывает на возможную тампонаду сердца (что требует проведения перикардиоцентеза).

Изменения ЭКГ могут напоминать таковые при ИМ. В целом для перикардита характерно повышение сегмента ST во многих отведениях (но это может быть и при ИМ).

На перикардит могут указывать тахикардия, снижение вольтажа, укорочение интервала PQ, остроконечные или вогнутые, «седловидные» зубцы Т (тогда как при ИМ они выпуклые), отсутствие «зеркального» снижения интервала ST и изменения ЭКГ, которые не в полной мере соотносятся с клиническим статусом.

Рентгенография грудной клетки обычно не выявляет изменений или определяется «шаровидное» сердце. По данным ЭхоКГ функция сердца не нарушена или выявляется скопление жидкости в полости перикарда.

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — в период ФН у больного может (в 30—50% случаев) отмечаться выраженная загрудинная боль (со всеми признаками ангинозной) вследствие роста П02 гипертрофированным миокардом, под действием повышения давления из-за сужения пути оттока из ЛЖ.

В период ФН или после ее окончания (независимо от боли) могут отмечаться сердцебиение, общая слабость, обмороки и ВСС. Эти симптомы – результат дефицита возможностей повысить МОК вследствие сужения устья аорты и нарушения наполнения ЛЖ в диастолу. Заболевание имеет генетический характер. Характерный признак ГКМП – нарушение строения миофибрилл (этим можно объяснить частое появление аритмий).

При выслушивании сердца (в проекции аортального клапана) определяется нарастающий и убывающий систолический шум, проводящийся на шею. В случае митральной недостаточности отмечается систолический шум над верхушкой. Размеры сердца увеличены, верхушечный толчок смещается влево. На ЭКГ определяются ГЛЖ, наличие зубцов Q в V4-6 или III, avF-отведениях (из-за гипертрофии межжелудочковой перегородки).

Последнее может ложно указать на имеющийся ИМ. Более информативна ЭхоКГ. позволяющая верифицировать ГКМП.

Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, патология пищевода (ГЭРБ, нарушение моторики пищевода), которая может быть причиной боли (похожей на ишемическую) в грудной клетке (нередко эти нарушения комбинируются с ИБС, что затрудняет дифференциальную диагностику); острый холецистит (изредка сочетается с нижним ИМ; может усилить клинические симптомы и изменения ЭКГ, появляющиеся при ИМ), протекающий с болезненностью в правом подреберье, лихорадкой и лейкоцитозом; панкреатит и аппендицит.

Острый перикардит. Больной 20 лет с жалобами на острую боль в груди, у которого выслушивался шум трения перикарда. Синусовая тахикардия с частотой сокращений желудочков 100 в минуту. Незначительный подъем сегмента ST и положительный зубец Т в отведениях I, II и V2-V6, прежде всего в отведениях V5 и V6.

Характерны легкий подъем сегмента ST, отхождение его от восходящего колена зубца S и вогнутая форма.

• Пищевое отравление.
Спонтанный пневмоторакс — идиопатический или чаще вызванный эмфиземой и ТВС легких.

Появляются острая боль на стороне поражения (нередко сохраняющаяся часами), обморок, одышка, отставание пораженной части грудной клетки в акте дыхания, ослабление ого дрожания, коробочный звук и ослабленное везикулярное дыхание. Рентгенография легких позволяет верифицировать данный диагноз.

Расслаивающаяся аневризма аорты (встречающаяся чаще на 6-м десятилетии жизни) — драматичное событие с точки зрения высокой летальности. Так, в первые часы от начала болей умирает треть больных, в первый день — 15 больных в час и в первую неделю — более 70% пациентов.

Болеют чаще мужчины с АГ, тогда как у женщин эта патология может начаться в молодом возрасте, особенно с синдромом Марфана.

Выделяют следующие виды данной патологии: расслоение аневризмы аорты вне покрытия перикардом (тип В) и внутриперикардиально (тип А, характеризующийся худшим прогнозом с точки зрения развития фатальных осложнений — тяжелая аортальная недостаточность, тампонада сердца, инсульт); 2/3 эпизодов касаются внутриперикардиальной аорты (чуть повыше аортальных клапанов), 1/5 случаев локализации – ниже отхождения левой подключичной артерии, еще реже поражается дуга аорты или ее брюшной отдел. У пациентов типа А появляется внезапная «разрывающая» острая (огромной интенсивности), рецидивирующая боль, локализованная в центре грудной клетки и возникающая из грудино-реберных сочленений.
Эта боль в начале имеет максимальную интенсивность, часто иррадиирует в спину и нижние конечности. Пульс и АД на руках асимметричны, обычно отсутствует пульсация на одной или нескольких центральных артериях. Определяются набухание вен шеи и диасто-лический шум над аортальным клапаном. Могут быть признаки ишемии конечностей или инсульт. При типе В боль локализуется в тыльной части грудной клетки, АД повышено симметрично на обеих руках. Отмечается наличие жидкости в плевральной полости. На ЭКГ не определяются признаки острой ишемии миокарда (что указывает на расслаивающуюся аневризму аорты). Иногда отмечаются признаки ИМ нижней стенки вследствие закрытия правой коронарной артерии. Рентгенологически можно выявить расширение средостения из-за увеличения аорты и жидкость в полости перикарда, а на ЭхоКГ — участок расслоения восходящей аорты. Триада признаков (острая боль в грудной клетке, расширение средостения, асимметрия пульса) помогает врачу быстро диагностировать данную патологию и затем ее адекватно лечить

ТЭЛА — характерна возникшая внезапно одышка, связанная с болью в грудной клетке (в 65% случаев) плеврального характера, нет признаков ОЛ.

ТЭЛА следует подозревать в случае появления у больного (особенно с наличием ФР ТЭЛА) неясной одышки и/или болей в грудной клетке с отсутствием ишемических изменений на ЭКГ (иногда определяюгся S1,Q3 и отрицательные зубцы Т в V1-3). Рентгенография легких – обычно без явных отклонений от нормы.

По данным ЭхоКГ можно оценить нарушение систолической функции ЛЖ и выявить признаки перегрузки правых отделов сердца. Более информативны – легочная ангиография, КТ легких и оценка уровня Д-димеров

Левосторонний фибринозный плеврит (чаще сопутствующий болезням легких) — боль часто сильная и связана с дыханием, кашлем (в отличие от постоянной боли при ИМ), больной лежит на больном боку, дыхание поверхностное. На стороне поражения отмечаются снижение подвижности нижнего края, шум трения плевры и ослабление везикулярного дыхания
Обострение остеохондроза межреберная невралгия.

К неинвазивной визуальной диагностике инфаркта миокарда относят рентгенографию грудной клетки, которая дает важную информацию и в ряде случаев помогает исключить причину болей в грудной клетке (пневмоторакс, ТЭЛА с инфарктом легких, переломы ребер, расслоение аорты). У больных ИМ рентгенография легких может быть полезна в выявлении ОЛ, оценке размеров сердца (есть или нет кардиомигалия), решении вопроса о том, является ли СН (кардиального или клапанного генеза) острой или хронической

Для верификации диагноза инфаркта миокарда (особенно когда при затяжном болевом приступе после снятия ЭКГ типичные изменения на ней отсутствуют и диагноз сомнителен, неясен) важна и неинвазивная ЭхоКГ в двух режимах Определяют симптомы возможного некроза нарушение региональной сократимости миокарда (участки акинезии, гиподискинезии) даже у больных с нетрансмуральным ИМ, ФВЛЖ, размеры камер сердца и разные осложнения ИМ – перфорацию (дефекты) межжелудочковой перегородки (ДМЖП), разрывы миокарда, аневризмы желудочков, выпот в полость перикарда, разрыв или отрыв сосочковых мышц, митральную регургитацию. Нормальная локальная сократимость миокарда ЛЖ часто помогает исключить ИМ в этой зоне. Для ИМ ПЖ характерны расширение ПЖ, тяжелая его дисфункция, которая часто сочетается с таковой нижней стенки ЛЖ Катетеризация ЛА выявляет повышенное давление в ППр на фоне неизмененного ДЗЛА. Недостатки ЭхоКГ — невозможность отличить свежий ИМ от старого рубца (следов ранее перенесенного ИМ) и субъективность анализа данных (в ряде случаев их нельзя оценить количественно)

Если ЭКГ и изменения ферментов не позволяют достоверно подтвердить диагноз инфаркта миокарда, то в течение первых 2—5 дней проводят сцинтиграфию сердца с изотопом технеция (или радионуклидную вентрикулографию) Технеций накапливается в зоне некроза, и на сцинтиграмме появляется «горячий очаг». Сцинтиграфия менее чувствительна, чем определение МВ-КФК Она, как и ЭхоКГ, не позволяет отkичить свежий ИМ от старого рубца. При некрозе миокарда ионы кальция выходят из миокардиоцита и пирофосфат соединяется с ними так, что выявляемые поля его фиксации указывают на участки некроза.

– Также рекомендуем “Принципы лечения неосложненного инфаркта миокарда. Направления фармакологического лечения инфаркта миокарда.”

Оглавление темы “Диагностика и лечение инфаркта миокарда.”:
1. Астматический статус при инфаркте миокарда. Абдоминальная форма инфаркта миокарда.
2. Диагностика инфаркта миокарда. Критерии инфаркта миокарда.
3. ЭКГ признаки инфаркта миокарда. Свежая блокада левой ножки пучка Гиса.
4. Лабораторные методы диагностики инфаркта миокарда. Ферменты инфаркта миокарда.
5. Трансаминазы при инфаркте миокарда. Лактатдегидрогеназы при инфаркте миокарда.
6. Дифференциальный диагноз инфаркта миокарда. Острый перикардит. Гипертрофическая кардиомиопатия.
7. Принципы лечения неосложненного инфаркта миокарда. Направления фармакологического лечения инфаркта миокарда.
8. Обезболивание при инфаркте миокарда. Купирование боли при инфаркте миокарда.
9. Тактика при интенсивных болях инфаркта миокарда. Восстановление перфузии ишемизированной зоны миокарда.
10. Тромболизис. Показания к проведению тромболизиса. Противопоказания к проведению тромболизиса.

Источник: https://meduniver.com/Medical/cardiologia/286.html

Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда — проблемы диагностики и ее типы

Типы дифференциальной диагностики инфаркта миокарда, проблемы постановки диагноза

В ряде случаев подтверждение диагноза «инфаркт миокарда» способно вызвать затруднения, поскольку это заболевание сложно отличить от других патологий со схожим набором симптомов и признаков. Именно в таких ситуациях уместна дифференциальная диагностика.

В основном инфаркт миокарда специалисты сравнивают со стенокардией, а также промежуточными формами ишемии и некоторыми другими патологическими состояниями. Инфаркт типичен наличием некротического поражения мышцы сердца ишемического или коронарогенного типа либо без коронарных повреждений.

Современная медицина определяет ИМ как патологию миокарда, вызванную окклюзией артерий коронарного типа.

Что представляет собой инфаркт?

Инфаркт входит в число самых распространенных патологий. Это заболевание с каждым годом диагностируется у людей все более молодого возраста и в большинстве случаев провоцируется окклюзией артерий коронарного типа, вызванной ишемией.

Зачастую причиной этой патологии становится образование тромба в процессе атеросклеротического поражения сосудов, спазматическое состояние венечной артерии, ее закупорка эмболом либо излияние крови в область атеросклеротической бляшки. Инфаркт миокарда зачастую развивается у пациентов, страдающих атеросклеротическим поражением артерий по коронарному типу.

Важно! Инфаркт миокарда входит в число самых тяжелых патологий и может принимать несколько форм, многие из которых плохо поддаются лечению. Болезнь сопровождается рядом серьезных осложнений.

Причинами некрозов первого или второго типа при инфаркте в основном становятся серьезные стрессы, при которых миокард нуждается в гораздо большем количестве кислорода, нарушения эндокринной системы, а также проблемы в балансе электролитов. К сожалению, ИМ часто приводит к летальному исходу по причине несвоевременно принятых мер.

Это заболевание справедливо причисляется к разряду наиболее тяжелых, а механизм его возникновения пока что не выявлен до конца. Пациенты со стенокардией в анамнезе больше подвержены риску возникновения острого ИМ.

Цикл развития инфаркта делится на два периода, для первого типичны:

  • боли за грудиной пульсирующего типа, нарастающие постепенно,
  • появление болезненных ощущений в спине, зоне живота, в голове, руках и других частях тела,
  • ощущение частого беспокойства или тревоги, внезапный страх смерти,
  • недостаточность сердечно-сосудистой системы, для которой характерно выделение липкого пота и похолодание конечностей,
  • невозможность снять боли в течение длительного времени,
  • проблемы с сердечным ритмом, снижение давления.

Второй цикл инфаркта миокарда обычно длится в течение двух недель и протекает в более заметной, острой форме: для него характерно развитие лихорадки и воспалительного процесса.

Обычно в месте ишемического поражения развивается некроз, затем у пациента появляются симптомы воспаления по асептическому типу, также в этот период отмечается прекращение болезненных симптомов. Во втором цикле продукты гидролиза отмерших масс начинают постепенно прекращаться.

Инфаркт миокарда часто протекает в одной из атипичных форм, которые делятся на:

  • астматическую, сопровождаемую приступами сердечной астмы,
  • аритмическую, в процессе которой нарушается ритм сердца,
  • коллаптоидную,
  • церебральную, для которой характерны неврологические симптомы очагового типа,
  • абдоминальную, когда у больного появляются болезненные ощущения в эпигастральной зоне и явления диспепсии,
  • безболевую, когда инфаркт протекает практически незаметно,
  • мозговую, в процессе которой фиксируются проблемы с мозговым кровообращением,
  • тромбоэмболическую.

Инфаркт и стенокардия

На первых стадиях развития болезни врачи могут столкнуться с трудностями в распознавании симптомов инфаркта, многие из которых схожи с другими распространенными заболеваниями. В первую очередь специалистам необходимо дифференцировать ИМ и симптомы типичной стенокардии.

Раньше было принято, что главные различия между двумя этими патологиями заключаются в гораздо более остром и длительном приступе боли при ИМ, который нельзя устранить даже после приема нитроглицерина.

Отличить инфаркт от стенокардии возможно в тех случаях, когда болезненные ощущения за грудиной и в зоне сердца являются зажимающими и длятся не больше тридцати минут.

При этом необходимо помнить о возможности возникновения ИМ, сопровождающегося коротким и не слишком сильно выраженным приступом стенокардического характера. У 10% пациентов болезненные ощущения нельзя устранить при помощи нитроглицерина даже во время приступа стандартной стенокардии.

Иногда приступ стенокардии способен продолжаться не более десяти-тридцати минут, в это время инфаркт может не возникнуть, но изредка длительность приступов продолжается до двух или трех часов. Распознать инфаркт можно при наличии симптомов, которые нетипичны для стенокардической патологии.

Важно! ИМ способен возникать при невыраженном и коротком стенокардическом приступе, а также самостоятельно.

В этих случаях врачи обращают внимание на признаки инфаркта, нетипичные для стенокардии, включая понижение сократительной способности, присущей миокарду, недостаточность сердца и прочие симптомы.

В перечень таких симптомов входит ухудшение работы миокарда, резко выраженная сердечная недостаточность, проявления кардиогенного шока, сложное аритмическое поражение, тромбоэмболия, галопный ритм, высокая температура, лейкоцитозные патологии, а также заметные признаки, распознаваемые в процессе ЭКГ. Каждый стенокардический приступ способен спровоцировать инфаркт, это происходит как раз в тех случаях, когда в процессе течения болезни фиксируются нетипичные симптомы. Больным, страдающим стенокардией, нужно вовремя делать ЭКГ, с помощью которого выделяют признаки, типичные для инфаркта.

Необходимо помнить о том, что каждый стенокардический приступ способен свидетельствовать о начале ИМ, поэтому если болезненные ощущения длятся дольше 15-20 минут, становятся слишком интенсивными, а применение нитроглицерина не дает положительных результатов, врачу нужно обратить пристальное внимание на другие признаки.

Болевые приступы могут сопровождаться особыми признаками: к примеру, во время стенокардии больные стараются не двигаться и просто застывают, а при инфаркте, наоборот, становятся более беспокойными и возбужденными.

Перечень важных признаков, на которые нужно обратить внимание, включает:

  • увеличение длительности болезненных ощущений – боли сохраняются от пары часов до нескольких суток,
  • увеличение площади локализации, которая затрагивает большую часть грудины, зону сердца, всю область грудной клетки либо эпигастральную зону,
  • расширение иррадиации в зоны обеих рук, область живота, лопаток,
  • сильные давящие или сжимающие боли, которые невозможно терпеть.

Проблемы с постановкой диагноза

Дифференциальный диагноз инфаркта миокарда обычно ставят при наличии стенокардии, заболеваний органов брюшины острого характера, аневризмы аорты, также ИМ часто развивается на фоне ТЭЛА и пневмоторакса.

Когда врач фиксирует отклонения в стандартном течении некоторых заболеваний, всегда есть вероятность того, что у пациента начинается инфаркт миокарда. Когда речь идет о нестандартной клинической картине, обычно проводится диагностика по дифференциальному типу.

Окончательный вердикт выносят, основываясь на итогах ЭКГ. Как правило, проявления ИМ сравнивают с тромбоэмболией легких, аневризмой аорты либо плевритом.

Также многие признаки пневмоторакса, язвы желудка, холециститной патологии либо панкреатита в острой стадии могут быть схожи с признаками ИМ.

Перикардит внезапного либо хронического типа проявляется в форме болей в верхней части грудины, зачастую его можно спутать с начинающимся инфарктом.

В то же время болезненные ощущения при перикардите являются длительными и пульсирующими в отличие от волнообразных и постепенно нарастающих ощущений при ИМ.

Отличить перикардит от инфаркта можно при выявлении воспалительного процесса в сочетании с лейкоцитозом и высокой температурой.

Важно! В процессе осмотра врач в первую очередь должен подтвердить наличие именно ИМ и определить его тип, степень развития, а также узнать, является ли он первым или повторяется. От правильной постановки диагноза зависит своевременность назначения нужной терапии.

Во время эмболии легочной артерии боли также проявляются в области грудины, но являются более острыми, сочетаются с недостаточностью дыхания, симптомами удушья. Обычно эта патология развивается на фоне тромбофлебического поражения либо мерцательной аритмии.

Боли при эмболии отдают в правую сторону, по этой причине ее можно перепутать с ИМ, но для нее также характерны сердечная недостаточность, увеличение печени в размерах, цианоз и сильная одышка.

Нередко эмболия является предвестником инфаркта легкого, поэтому при диагностике врачи не исключают вариант развития ИМ.

Для некоторых патологических состояний типично наличие особых признаков, на основании которых специалисты могут поставить точный и окончательный диагноз. Важно как можно быстрее исключить наличие инфаркта миокарда, или, наоборот, подтвердить его, чтобы вовремя принять необходимые меры.

При ИМ больному требуется квалифицированная и своевременная помощь, поэтому о его характерных признаках должен знать каждый человек, страдающий стенокардией, ишемией либо другими аналогичными заболеваниями.

Существует перечень патологий, которые схожи с ИМ, но имеют свои отличительные особенности:

  • Коронарная недостаточность в острой форме представляет собой затяжную стенокардию с признаками явной дистрофии миокарда. При данной патологии боли могут продолжаться от 20 минут до часа и не исчезают после приема нитроглицерина.
  • Колики в области печени схожи по симптомам с ИМ в абдоминальной форме, проявляются сразу после приема пищи, особенно у женщин. Боли при печеночной колике распространяются в верхнюю и правую область, они не являются волнообразными или нарастающими. Отмечаются рвота, местные боли, повышается активность АДГ-5.

    Исключить инфаркт обычно можно после ЭКГ.

  • Аневризма аорты по расслаивающемуся типу нередко возникает у больных с гипертензией, проявляется в виде острых кинжальных болей, которые иррадируют в зону поясницы и ног. У больных ухудшается зрение, может наступить слепота, в области лучевой артерии практически не прощупывается пульс.

  • Прободение язвы, при котором на рентгенограмме фиксируется избыточное количество воздуха.
  • Панкреатит в острой форме проявляется в виде болей опоясывающего типа, которые возникают после приема алкогольных напитков, а также жирных или сладких продуктов.

    В процессе повышается активность ЛДГ-5, болезнь сопровождается рвотой, подтвердить диагноз можно в процессе определения активности ферментов либо во время ЭКГ.

  • Грыжа диафрагмального типа проявляет себя в виде болей, интенсивность которых зависит от позы тела, в форме эзофагита пептического типа, тошноты и рвоты.

  • Плеврит острого типа – для этого заболевания характерны боли, связанные с дыханием, а также шумы в зоне плевры.
  • Болезненные ощущения в зоне корешков проявляются в локальных участках и зависят от положения тела.
  • Пневмония крупозного характера проявляет себя в форме болей в загрудинной зоне, также сопровождается лихорадкой.

Постановка диагноза

В процессе диагностирования инфаркта по дифференциальному типу врачи соблюдают ряд правил, позволяющих четко определить состояние пациента и подтвердить ИМ либо исключить его.

Таблица заболеваний со схожими признаками дает возможность узнать, какие симптомы сопровождают ту или иную патологию, напоминающую инфаркт миокарда.

Прежде всего специалист уточняет дату появления симптомов и их продолжительность, локализацию болезненных ощущений, затем определяет тип инфаркта, если этот диагноз подтвержден после ЭКГ.

В задачу врача входит оценка болевого синдрома, сбор данных о сопутствующих патологиях при их наличии, просмотр анализов, сделанных ранее. Во время обследования при необходимости назначают дополнительные процедуры: это может быть эхокардиография, рентгенограмма или ангиография.

Подтвердить наличие некротического поражения сердечной мышцы можно при помощи процедуры ЭКГ, проведенной во время болевого приступа. В этом случае на графике будет виден зубец Q, характерный для инфаркта с крупным очагом, а также зубец QS.

Инфаркт с мелким очагом сопровождается средними или тяжелыми ишемическими поражениями.

Своевременная постановка диагноза помогает предотвратить нежелательные последствия инфаркта, поскольку в этом случае врач сможет в кратчайшие сроки назначить правильное лечение. В первую очередь важно подтвердить именно наличие инфаркта миокарда и исключить другие заболевания со схожими признаками и симптомами.

Загрузка…

Источник: https://dlja-pohudenija.ru/serdcze/infarkt/tipy-differenczialnoj-diagnostiki-infarkta-miokarda-problemy-postanovki-diagnoza

ДляЗдоровья
Добавить комментарий